La necesidad de tener en cuenta los aspectos psicológicos y sociales en la medicina.

He encontrado un artículo de Ana Sabela Álvarez (Middlesex University, UK, London) que me ha parecido tan interesante que me parece conveniente hacer una entrada en este blog, ya que hace un profundo estudio sobre en qué medida la antropología emocional, a través de un modelo que la tiene en cuenta, está influyendo en la práctica médica.

El link del artículo que te aconsejo vivamente, del 2008, es la siguiente: La aplicación en medicina del modelo BPS. Su referencia es: Álvarez AS, Pagani M, Meucci P: The clinical application of the biopsychosocial model in mental health: a research critique. Am J Phys Med Rehabil 2012; 91(suppl):S173YS180.

El artículo hace un estudio de lo publicado en medicina sobre la necesidad de tener en cuenta los aspectos psicológicos y sociales de la práctica médica, centrándose específicamente en la salud mental. Es conocida la dificultad de la medicina para admitir la influencia de emociones y sentimientos en las enfermedades. De hecho, la historia secular de la medicina científica se escribe como una oposición entre los aspectos subjetivos (emociones y sentimientos) y los aspectos objetivos, los únicos que han sido considerados durante mucho tiempo el objeto idóneo para la ciencia.

La historia de la medicina científica es fruto de una ardua pelea con curanderos, creencias, recetas tradicionales no comprobadas, etc. La distancia con los vilipendiados elementos subjetivos, se ha llegado a hacer tan grande que ni siquiera la autoridad de Charles Darwin, que escribió sobre las emociones en los animales, fue capaz de encaminar a la ciencia para que aceptase a las emociones.

Dos hechos han contribuido a la disminución de las distancias entre emociones y ciencia. Primero, la incidencia evidente de emociones y sentimientos en los enfermos y a través de ellos en las enfermedades y su tratamiento, ha ido progresivamente horadando el muro de separación. Segundo, la tomografia axial computarizada, que en los 70, fue capaz de comprobar que las emociones tenían un impacto específico en el cerebro, ha hecho posible que las emociones estén plenamente sometidas a experimentación, es decir, pasen a formar parte de la ciencia experimental. Además, se puede añadir que la cultura de la postmodernidad, tan marcadamente interdisciplinar, se lleva mal con la compartimentación estricta que la ciencia experimental exigía.

Sin embargo, siguen quedando muchos prejuicios como restos de la lucha de siglos. Muchas mentalidades y muchos ambientes resistentes a admitir los elementos psicológicos y sociales en la ciencia.

El artículo hace precisamente una revisión de la actual situación, revisando los modelos médicos vigentes y centrándose en el que acepta los elementos psicológicos y sociales en la práctica médica de la salud mental. También estudia las posibilidades de ese nuevo modelo psico-social y la posibilidad de que la medicina entre en un enfoque interdisciplinar.

El abstract del artículo es el siguiente:

«Engel aplicó el término biopsicosocial a la medicina para enfatizar la necesidad de tener en cuenta los aspectos psicológicos y sociales de la práctica médica. Tras de una revisión de la historia del modelo biopsicosocial (BPS), revisamos las críticas al modelo para reformular sus deficiencias y después analizar su aplicación en la práctica de la salud mental.

Los objetivos de este artículo son 4:

(1) examinar la utilización del modelo BPS desde el artículo de Engel de 1977 hasta la actualidad;

(2) examinar las razones para la popularidad del modelo BPS así como los problemas a los que se enfrenta cuando es aplicado a la práctica de la salud mental;

(3) introducir dos instrumentos que implementan el modelo BPS: la Clasificación International de Funcionamiento, Discapacidad, y Salud (CIF), y el INTERMED;

y (4) mostrar porqué el modelo BPS no es todavía un modelo de práctica clínica.

Un total de 62 publicaciones fueron extraídas y revisadas en las bases de datos ScienceDirect, PubMed, y Scopus, y 32 de ellas fueron finalmente incluidas en este artículo. Esta es la primera revisión sistemática de los estudios publicados que aplicaron el modelo BPS en la práctica de la salud mental en los últimos 33 años. Estas críticas tienen el objetivo de construir una visión más constructiva del modelo BPS como modelo de práctica clínica en salud mental».

Desde el pudor… ¿qué efecto tienen y cómo son las relaciones sexuales?

Hemos visto que el centro del pudor sexual está la protección frente a una mirada objetivante que convierte al otro, mejor a sus signos sexuales en objeto de placer. Por parte del hombre, este no debe temer la sensualidad de la mujer, como esta teme la del hombre. Hoy hay un fuerte impulso cultural que está cambiando estos roles, que podríamos llamar activo y pasivo, en el inicial conocimiento, digamos, entre macho y hembra, a pesar de eso la afirmación de la mayor sensualidad del hombre, de una mayor capacidad de objetivación en la mirada del hombre, sigue en pie: son los hombres los que buscan la pornografía más que las mujeres, son las mujeres las que tienen miedo de ir por un parque en la oscuridad, etc. Seguramente hay elementos biológicos-psicológicos profundos en esta diferencia de mirada.

¿Qué hace especial al ser humano entre los animales?: 6. la cooperación y la formación de sociedades

Siguiendo con revista Scientific american en septiembre, uno de los elementos que nombra ya que hace especial al ser humano es la cooperación social. El homo sapiens forma sociedades complejas donde los individuos cooperan en el logro de la supervivencia, y esto lo consiguen colonizando nuevos territorios, logrando objetivos de caza y más en general de consecución de alimentos y elementos de supervivencia, que va a ser progresivamente más complejos y obteniendo una fuerte seguridad en la defensa del grupo o del clan. En grupo y debido a su organización social el hombre consigue una posición prevalente en los hábitats en los que se instala, actualmente todo el planeta tierra, algo que no hubiera podido lograr aislado.

lobos comiendo en manada

El hombre ser social: trabajo y riqueza, política y religión

El hombre es un ser social y erraríamos si lo considerásemos solo de un modo individual. Fenomenológicamente esto es tan claro como ver de noche desde un avión las luces que indican las poblaciones humanas, el modo en que se agrupa el hombre. Son racimos de luz que se van conectando unos con otros: el hombre se organiza y vive en sociedad. Evidentemente la base de esa sociabilidad se encuentra en el interior del hombre, en su capacidad de enamoramiento y amistad, en su sistema emocional de respuesta. De ahí surge toda una organización social a través de 3 ejes: el trabajo y la organización de la riqueza, la política y la religión.

El trabajo ocupa un lugar especial en la antropología, en la concepción de la persona. La cultura es construida sobre el trabajo del hombre y la cultura construye el cambio en el homo sapiens, por encima de la evolución. Por esto el trabajo tanto influye a nivel social, en la estructuración social, como en la configuración personal. No toda la estructuración social depende del trabajo, pero el trabajo y su acumulación en forma de riqueza constituyen la base de la organización social.

El hombre y la cultura

Una afirmación central de la antropología moderna es que «hace unos 45.000 años la cultura entró en un período de despegue. Con anterioridad a esa época, la evolución biológica y cultural se producían en tasas comparables, y los cambios biológicos y culturales estaban estrechamente interconectados. Tras el despegue, la tasa de evolución cultural se incrementó dramáticamente, sin que se produjera un aumento simultáneo en la tasa de evolución biológica (…) para comprender los últimos 45.000 años de evolución de la cultura, el énfasis principal ha de ponerse en los procesos culturales más que en los procesos biológicos».

Identidad y lucha por el poder en las relaciones

Dentro de la idea de persona que surge de considerar las emociones y sentimientos como parte integral de esta, quiero seguir hablando de las relaciones sociales y como nuestro sistema emocional está configurado para vivir en relación y necesita estas para desarrollarse. Hoy me quiero fijar en la relación entre relaciones e identidad.

Es sorprendente el peso de la identidad en las relaciones y su presencia indica lo fuertemente sociales que somos: nuestra identidad tiene un recorrido existencial a través de las validaciones recibidas de otras personas.

El mito del adulto independiente

Hay una cultura en cuyo centro se encuentra un cierto modo de entender la psicología, que considera que nuestro crecimiento, nuestro desarrollo como persona, tiene como culmen la formación de un adulto enteramente independiente. Desde este punto de vista la independencia se equipara a madurez y se constituye como el ápice del ser humano y, por tanto, cualquier desarrollo personal debe tender hacia la independencia. Independencia es entendida en el sentido de que la persona madura no depende de nadie y es capaz de afrontar la vida sin necesidad de depender de nadie.

En mi opinión estamos ante un mito, y un mito falso. Los mitos tienen valor como arquetipos de las configuraciones del yo y, desde este punto de vista, el mito es operativo, pero conduce a un punto, una cumbre donde estamos solos, lugar que poco tiene que ver con el ser relacional que realmente somos. Esta es mi objeción central a este mito, somos seres relacionales, tanto que al nacer, primero, somos conscientes de la relación y solo después de que posemos una identidad, así es el desarrollo del yo: el camino para llegar a una idea del yo pasa por darse cuenta de que hay otros.

El hogar, objetivación de la intimidad

Siguiendo la entrada reciente sobre el hogar, podemos concluir que el hogar es la materialización de la intimidad, o si se prefiere, en la terminología de Hegel, la objetivación de la intimidad. En el hogar, en sus paredes, en cada uno de sus rincones, en su aspecto general, se materializa esa intimidad común que se constituye entre las personas que en él habitan y de acuerdo con el peso que cada uno tiene en esa convivencia. En esa materialización se objetiva su modo de enfocar su relación, la importancia que dan a los diversos aspectos de la vida que hacen en común, muchos aspectos afectivos y materiales.

Basta entrar en el salón de una casa, sin necesidad de que estén sus ocupantes, para saber qué tipo de hogar hay constituido: si hay libros en las estanterías del salón y que tipo libros hay, de quién y cuantas son las fotografías, qué tema y estilo tienen los cuadros, una foto del abuelo militar en destacado, que indica la importancia para los ocupantes, qué otros adornos hay, que orden hay en la casa y cómo es importante o no el orden para sus ocupantes. Si hay niños y cuanto peso tienen en la casa se nota en los juguetes que aparecen o no en el salón. Se pueden establecer tertulias en ese salón o todo gira alrededor de la televisión, etc., etc., montones y montones de detalles que reflejan cómo viven las personas. Los programas de la televisión ya han llegado a esta conclusión de que las casas objetivan vidas, y nos las muestran materializadas y nos muestran interiores de casas, mostradas por sus habitantes para ver diversos modos de vivir, de entender la existencia, de situaciones existenciales diferentes. Porque la casa, como ninguna otra cosa, revela la situación del ser, de lo que son, afectos, valores, etc., pero también el tener de sus habitantes, que capacidad material tienen y como han usado esa capacidad de tener para organizar sus vidas. Por tanto, a través de todos esos detalles vemos vidas, sus afectos, sus ilusiones, su modo de enfocar la vida, sus recuerdos, su pasado o la ausencia de ello, todo nos muestra el modo en que se concibe la vida y cómo se está afrontando, que se tiene y que se quiere.

También podemos descubrir si la casa, y la vida, es un lugar de paso, precario, a la espera de un nuevo cambio, o un lugar donde estamos instalados sólidamente, con fuertes raíces, si estamos apegados a los recuerdos de nuestra vida o los hemos eliminado, todo encuentra su expresión. Somos un espíritu material, que se materializa, que se expresa en esa materialización y hacemos constantemente, con cada cosa que hacemos. Esta es una característica del ser persona: la persona se objetiviza con su modo particular y peculiar de ser en cada cosa que hace.

Hasta el vagabundo sin hogar se hace con unos cartones, y arrastra esas pocas y precarias pertenencias en un carro de supermercado, necesita trasladarlas consigo, necesita un hogar que en este caso expresa toda la precariedad de su existencia. El hogar es algo natural al hombre, algo necesario en su expresión cultural, algo necesario para vida, tanto material como afectiva. Nuestros antepasados ya vivían en cuevas y las transformaban, las pintaban, las decoraban. Seguimos haciéndolo, seguimos necesitando nuestra cueva, aunque hayamos aprendido a hacerlas por todos lados.

También esos detalles reflejan nuestra cultura, que también son afectos y modo de concebir la existencia, en este caso común. No son solo reflejo de individualidad, sino de eso común que compartimos, son cultura, son nuestras raíces como grupo humano, afectivo y que ha aprendido a relacionarse con el ambiente físico en el que vive, y lo ha reflejado en su modo de construir sus hogares. Incluso nuestro hogar refleja nuestra identificación o no con esa cultura que constituye nuestras raíces, o la mezcla de culturas refleja que la persona es inmigrante y trae su propia herencia y hasta qué medida está asimilando aquella en la que vive, o las ha integrado en un todo armonioso.

De modo similar al hogar el hombre y la mujer se objetivizan y personalizan, esta es la terminología actual para este fenómeno y es etimológicamente adecuada porque lo hacen por ser personas, todos los lugares que ocupan, en la medida que les resulta posible y eso hacen con su lugar de trabajo, con la habitación del hospital donde están durante largo tiempo, con la cárcel, etc. El hombre y la mujer llevan consigo como un fenómeno que se manifiesta siempre esta necesidad de objetivizarse, de humanizar, de personalizar, todos los lugares en los que están.

La intimidad: su evolución y crecimiento

El niño nace en la intimidad de sus padres y desde muy temprano tiene manifestaciones de poseer intimidad, pero no tiene verdaderamente una intimidad propia, pues comparte la de sus padres; lo comparte todo, incluso la cama y le gusta dormir en el lecho de sus padres, por eso el niño no tiene pudor y de pronto pregunta: «¡Mamá! … ¿es esta la señora gorda que iba a venir?»; por eso también todo es suyo y le da igual jugar con sus juguetes que con los ceniceros de cristal del comedor: «lo suyo» es un aprendizaje social, parte importe de la educación que se les da. El niño aprende a descubrir y a moverse el mundo desde la intimidad de sus padres por ello no tiene inconveniente en acoger las relaciones de los padres como propias, acoge las relaciones como acoge todo lo demás que encuentra en el hogar. La intimidad de los padres es como una prueba general de vivir en una intimidad y en un hogar. Esta va a ser para la persona la medida universal, todo se compara con el hogar de los padres y los ambientes de la infancia.

Cuando llega la adolescencia y con ella la irrupción de la intimidad, la adolescente quinceañera cierra en un cajón con llave “sus” tesoros (una flor seca, una postal de un viaje, fotos …aunque eso del cajón era antes, actualmente todos estarán en el smartphone). Ahí, en su habitación, en su pequeño hogar que es aún un apéndice de otro, se juntan intimidad y sentimientos. De ahí todos en su casa están excluidos, especialmente su madre, nadie puede mirar. A la vez se pasa horas y horas mirando y oyendo a Justin Bieber en Internet, porque tiene la necesidad ineludible de forjarse una identidad y para eso necesita, busca ansiosamente, modelos.

Por tanto, la intimidad irrumpe netamente en la consciencia personal durante la adolescencia. Tanto que se podría definir la adolescencia como toma de conciencia de querer una intimidad propia. Al principio como todo en el crecimiento se prueba la novedad, por eso hay que retarse con los padres y precisamente diferenciarse de ellos, porque es de su intimidad de la que se sale, de la que hay que diferenciarse. También está la necesidad de juzgar desde valores propios, de cribar las opiniones desde el prisma de los propios valores y comprobar su solidez. Estos valores ya no son los de los padres, sino una mezcla entre los recibidos y otros nuevos que el adolescente encuentra en el ambiente de amigos que es donde se desenvuelve ahora.

En sentido negativo, cuando encontramos un adulto que no tiene pudor, es decir que no protege su intimidad, por ejemplo, cuando nos encontramos a alguien en el autobús, que dice cosas en alto o canta, resulta muy difícil saber cómo reaccionar, aflora la convicción de que algo en esa persona no va, aunque sea sencillamente excesivo alcohol. Sabemos justamente que algo pasa por el comportamiento chocantemente desinhibido: lo humano es tener intimidad, sentir pudor (aunque también hay algo de forzado en esas intimidades compartidas con extraños a la fuerza de la sociedad actual, como es precisamente el metro, o el autobús).

Tenemos aquí una afirmación interesante: el pudor es la protección de la intimidad, de ese núcleo que define cada persona y su mundo: sus amores, que dice lo que es, un centro personal que necesita ser protegido, que no se comunica así como así, es más que su esencia consiste en poder ser comunicado cuando la persona lo crea conveniente y que por tanto debe poder ser guardado. No somos, ni queremos ser transparentes, porque como muy bien dice C. S. Lewis: «si fuésemos transparentes no se nos vería». Somos seres que tienen una intimidad y la protegen, y precisamente su autonomía está en podar mostrar o no cuando lo consideren oportuno o con quien consideren oportuno. El pudor está en el juego de la madurez.

La aparición de la intimidad está ligada a la búsqueda del otro. No en vano la intimidad aflora cuando se desarrollan los caracteres sexuales secundarios y afora explícitamente a la conciencia la atracción sexual. Una nueva comprobación de que sexo e intimidad van ligados, de que el sexo está en el centro de la intimidad y es una de los impulsos que contribuye a su formación. La intimidad está ligada de modo amplio a la búsqueda de personas adecuadas para el diálogo personal, para la amistad (de nuevo la constatación de que la adolescencia es el lugar de la amistad, del peso de los amigos en nuestra vida), y también para el contacto sexual. Intimidad y relaciones van ligadas.

A nivel biológico con la pubertad y la irrupción de la sexualidad aparece el impulso de ir a buscar al otro. En el nivel psicológico aparece una acuciante necesidad de compañía, de no estar sólo, aunque se viva en la incertidumbre, ya que la misma inmadurez del momento hace a la persona insegura: ¿seré capaz de amar? o mejor, lo que se piensa es que nadie nos amará… ¿qué puede descubrir en mí? La soledad, que se siente como una herida, es el reflejo existencial de esa necesidad de relaciones. Superar la soledad se ve, ya desde la adolescencia (uno de los signos de la adolescencia es precisamente la aparición de la conciencia de estar solo), como una de las claves de la existencia. En una de las escenas de Adán en la Biblia, que es un mito que se encuentra en el núcleo de la civilización occidental, la razón por la que Adán busca entre los animales es porque «no es bueno que el hombre esté sólo» (Génesis 2,18) y por eso lo que está buscando en primer lugar es alguien semejante, está buscando a la mujer, a la pareja, a alguien con quien fundar un hogar, alguien con quien compartir la intimidad.

Desde este punto profundo somos animales sociales, que se forjan en la relación con sus congéneres.

La intimidad y el hogar

Imagino que va a sorprender esta entrada sobre el hogar, pero me parece necesaria porque el hombre no es un ser aéreo o etéreo, sino un ser que vive con los pies en tierra y que por tanto necesita un ubi, un lugar… y los sentimientos tienen un papel muy importante en esto.

Como estamos viendo los sentimientos son relación, o mejor, nos ponen en relación con el mundo que pasa a ser nuestro mundo personal. Los sentimientos, nuestra esfera afectiva, lo que se llama en términos coloquiales el corazón es dónde se sitúa el hogar. El hogar es la sede de nuestras relaciones básicas. La intimidad no puede flotar en el aire, necesita un lugar físico, un lugar donde vivir, guarecerse, una vivienda, una cueva, una guarida… Cuando una pareja, o sencillamente una persona, se establece por su cuenta, es decir, no sencillamente ha huido o está de viaje, lo que hace es establecer un nuevo hogar.

El hogar sólo se puede establecer sobre el amor. El amor es la única fuerza capaz de sacarnos de nuestro hogar original para establecer otro nuevo. El punto no es la salida, ya que esta se puede dar por motivos múltiples, sino el establecimiento de un nuevo hogar: es para esto para lo que es imprescindible tener un amor. El hogar es la intimidad de dos, es lo más común, localizada. Tener vivienda es un derecho humano que generalmente las constituciones reconocen (opino que no tanto realmente protegen), y tiene una gran profundidad para el ser humano, que no puede estar siempre en la calle, salvo con un gran desgaste personal y social. Tenemos necesidad de un lugar donde sentirse acogidos, en casa. El hogar sobre todo es una cuestión de sentimientos.

El hogar no es cuestión de cálculos, ni de razonamientos, es un sitio dónde sentirse queridos, comprendidos, acogidos. Cada nuevo amor es, a nivel social, como una revolución, una revolución de dos personas (F. Alberoni) que rompen su nicho original y fundan uno nuevo, salen de su hogar original y fundan uno nuevo. Es justamente por este rasgo revolucionario en lo social por el que el amor está por encima de muchos condicionamientos: raza, cultura, edad, … y le gusta saltárselos para demostrar su fuerza «revolucionaria». El amor es autónomo frente a los esquemas sociales. Su primera función, o al menos una función que siempre incluye, es hacer una nueva “república de mi casa”, un nuevo hogar. Por esto un nuevo amor implica la creación de un nuevo hogar y resulta difícil incluirse en un hogar que no es el nuestro, que no ha fundado nuestro amor.

El nuevo hogar es la intimidad formada entre los dos, no es ni uno ni otro, sino la intimidad formada entre los dos, si falta uno la intimidad y lo que lleva consigo, la acogida, el hogar desaparece. El hogar no es el sitio material dónde vive la familia, está formado por el entramado de sentimientos comunes a la pareja y que los acompaña allá donde vayan, convirtiendo precisamente en hogar cualquier sitio donde se instalen. Los hijos nacen y crecen en esa intimidad que forman padre y madre, ese es su hogar, el primer sitio de crecimiento, el sitio que no se juzga, del que parten todas las comparaciones, toda la visión de la vida.

El centro del hogar es el lecho, la cama donde la pareja se ama. El sexo tiene una importancia central en el hogar humano, todas las relaciones y todas las distribuciones se hacen alrededor de él. En el hogar además las relaciones sexuales se restringen a la pareja central fundadora del nuevo hogar. Las demás están inhibidas y anatematizadas por el mayor tabú, el del incesto. Sobre la fuerza afectiva y social del sexo se funda cada nuevo hogar y este tendrá la fuerza del amor de su pareja fundadora. El sexo no solo es una necesidad individual es, de modo especial, una necesidad de intimidad sexual con otra persona y desde este prisma es la mayor fuerza movilizadora de la historia humana. Nada ha movilizado al hombre como esta necesidad de fundar un hogar: un lugar donde vivir y practicar el sexo de un modo íntimo con su pareja. La tríada de conceptos es por tanto: sexo, intimidad, hogar. Para el hombre es el centro de su necesidad de vínculo con otros seres humanos, el nudo principal que trenza la tela de la sociedad humana. No es el único nudo social, pero es el principal porque es el que actúa con más fuerza y el numéricamente mayor.